Как все начиналось – наш Brustzentrum

Идея создать специализированный центр рака молочной железы в Штаде (Нижняя Саксония), где я работаю с 2009 года в качестве радиолога-маммолога, родилась в результате многочисленных исследований из Америки и Скандинавии, свидетельствующих о снижении смертности от рака молочной железы при ранней диагностике - в Америке на 1,6% раз в год с 1995 год, и на 3,4% раз в год с 1995 по 1998 год. В Германии цифры были неутешительными: только 41,8% заболевших женщин через 15 лет оставались живы, в то время как в Америке — до 58%.

Немецкие эксперты потребовали основательных изменений и реформ на всех уровнях здравоохранения. Причины такого катастрофического положения были ясны:

• Поздняя диагностика рака молочной железы, поскольку не было лобби скрининга со стороны лекарственных ассоциаций
• Шансы для лечения минимизировались, поскольку принципы доказательной медицины не применялись повсеместно.
• Женщины должны были умирать, поскольку коммуникация между врачами разных специальностей, участвующих в диагностике и лечении рака молочной железы, не была налажена.
• Отсутствие национального регистра опухолей не позволяло изучать статистику, исправлять ошибки и делать выводы об эффективности диагностики и терапии.

Индикатором ранней диагностики рака молочной железы является величина опухоли – максимум 10мм. В США средний размер опухоли к моменту обнаружения составлял 11мм. В то время как в Германии до 2002 года опухоль чаще выявляли на 2-й стадии (от 2 до 5см). Возможность выявления опухолей на ранней стадии была показана в некоторых отдельных центрах Германии, где была налажена коммуникация между специалистами больниц и амбулантными радиологами и гинекологами: большинство опухолей было диагностировано размерами до 1.5см. Полезность раннего обнаружения выражается в продолжительности жизни – поздняя диагностика, по данным министерства здравоохранения Бонна, ежегодно стоит жизни 4000 женщин в Германии.

Особенно хорош прогноз в случае выявления рака ин-сита (когда опухоль не вышла за пределы млечного протока, и не метастазирует) в данном случае при адекватной терапии можно достичь выздоровления до 98%. В странах с функционирующим скринингом до 20% опухолей оказываются на данной, предраковой стадии. В некоторых американских и британских центрах эта цифра достигает 40%. Германия в начале 2000-х годов имела неутешительную статистику — только 5% карцином оказывались на стадии предрака (ин-сита).

Проблема в Германии заключалась в низкой квалификации гинекологов, которые не были достаточно квалифицированными для выявления карцином на ранней стадии. Они имели слабый опыт в обнаружении карцином на маммографии. В клиниках стояли устаревшие маммографы, которые не были регулярно калиброваны. Также не было готовности к двойному чтению маммографий.

После многочисленных слушаний и многолетних дебатов бундестаг в 2003 году принял закон о всегерманской программе скрининга рака молочной железы. 16 декабря 2003 года ассоциация кассовых врачей и больничные кассы обнародовали совместное заявление: «наконец, с 1 января 2004 года мы можем всем женщинам, в амбулантном режиме программу раннего выявления рака молочной железы. Как только в вашем регионе все необходимые условия для старта данной программы будут соблюдены того момента, женщины с 50-69 лет будут приглашены каждые 2 года для прохождения скрининговой маммографии», сообщил первый глава общества кассовых врачей (KBV) Dr. Manfred Richter-Reichhelm. К настоящему моменту была определена данная возрастная группа, так как в этой возрастной группе чаще всего встречается рак молочной железы.

С этого момента началась активная кампания по популяризации скрининга среди радиологов и гинекологов, а также среди женского населения. Наша клиника, одна из первых, подхватила новую волну и в 2000 году был организован Brustzntrum на базе Klinik Dr. Hancken, что резко улучшило коммуникацию и обмен информацией среди амбулаторных гинекологов, радиологов, лучевых терапевтов и онкологов клиники Dr. Hancken и гинекологов городской клиники (Elbe Klinik Stade).

В начале проводились встречи с гинекологами в так называемом «неофициальном рабочем кругу скрининга» (arbeitskreis). Решающим моментом была сертификация центра и допуск в качестве региональной скрининговой единицы. "Мы сначала встречались на парковке у проселка, чтобы обменяться опытом первых шагов в скрининге", говорит Dr. Töllner – ответственный врач программы скрининга в нашем регионе. Такие встречи были необходимы, потому что далеко не все коллеги в регионе поддерживали идею, выдвинутую ассоциацией кассовых врачей. Сопротивление было, отчасти значительным. В 2002 году немецкий журнал Spiegel, накануне реформы, публиковал обращения врачебных сообществ, пытавшихся наладить и продвигать свой собственный скрининг: «Они критиковали популяционный скрининг как „массовое производство“ в маммографических центрах. Рентгеновская профилактическая маммография только тогда имеет смысл, если проводится в комбинации с пальпацией врачом и точечным узом исследованием, в случае подозрительных находок».

Однако, необходимо с осторожностью оценивать такие требования часто эти скептики популяционного скрининга хотят лишь предотвратить отток пациентов из своих практик в маммографические центры. Также значение УЗИ часто преувеличивается амбулаторно практикующими гинекологами. К примеру, в поиске карциномы ин-сита (предраковое состояние) УЗИ практически «слепо».

В нашем центре шла подготовка к старту программы скрининга полным ходом врачи центра проходили специальную подготовку разработанную для врачей скрининговых программ просмотр 5000 маммографий в год и экзамен 200 маммографиями были выполнены. Регион скрининга был разделен с другим центром в соседнем городе (сфера «ответственности» была разделена, так сказать). Врачи центра учились в течение нескольких недель в центрах Великобритании, чтобы набраться опыта у коллег, у которых национальный скрининг уже функционировал. Сразу стало ясно, что скрининг преуспеет, если он «придет» к женщинам — голландии «магическая граница» — расстояние, которое может преодолеть женщина на nbsp. ;велосипеде в ближайший скрининговый центр», рассказывает коллега Тельнер. Потому в Голландии стали изменяться мобильные скрининговые установки на колесах. Эти «катящиеся» мобильные рентгеновские установки стоят недешево — 400.000 Евро, наш центр и коллеги по соседству приобрели такую машину.

И это были не единственные инвестиции на старое, необходимо было разделить зал ожидания для пациентов, наблюдающихся в центре с раком молочной железы и приглашаемых здоровых женщин. на скрининге. Центры должны были обеспечить отдельный вход для скрининговых женщин или разделить их времена от женщин с жалобами, проходящими наблюдение в центре по поводу лечения рака или профилактики рецидивов.

Не только помещение, но и оборудование было на современном уровне – в то время внедрялись дигитальные маммографы и меняли устаревшую систему. Также стол Фишера, для проведения стереотаксической биопсии микрокальцификатов и непальпированных опухолей был приобретен нашим центром в 2003 году (он был изобретен и введен в практику в Америке в 1996/97). До сих пор эта методика является золотым стандартом в исследовании микрокальцификатов и при невозможности биопсии под контролем УЗИ.

Еще во время строительной фазы доктор Тельнер стал активно проводить кампанию, читать доклады для амбулаторных коллег гинекологов в нашем регионе, для подготовки их к старту скрининга. В этих кругах коллега Тельнер был давно знаком, так как по-прежнему проводил лекции и семинары с хирургом по клинике на тему тромбоза.

С 2000 года мы уже были Brustzentrum. Коллеги из нашего центра, частно практикующие гинекологи и хирурги из клиники встречались регулярно друг с другом и проводили совместные обучающие семинары. Для популяризации скрининга было недостаточно общаться с врачами. Поэтому доктор Тельнер находил контакты с женскими ассоциациями в регионе, идея скрининга и информационные встречи были восприняты ими с большим энтузиазмом. Часто на этих встречах были репортеры из местных газет, которые распространяли информацию о готовящейся новой программе. Параллельно другие коллеги радиологи нашего центра учились на специальных курсах для участия в программе скрининга. Каждая маммография должна просматриваться двумя радиологами независимо. Также медсестры, проводившие маммографию, проходили специальное обучение на курсах. В момент проведения скрининговой маммографии врач не является, медсестра работает одна и является единственным контактным лицом для пациентки, которая при нормальной маммографии (без патологии) никогда не видит врача.

В 2006 году была официально запущена популяционная программа скрининга по всей территории Германии. Наш скрининговый центр был одним из первых, который был сертифицирован для проведения скрининга рака молочной железы.

К началу программы мы пригласили репортеров местной газеты и первого заместителя мэра города г-жи Ignelore Heuck для официального информирования о начале программы:

«Женщины, находящиеся в возрастной группе с высоким риском рака молочной железы от 50-69 лет получат шанс участвовать в немецкой, регулярной, бесплатной программе ранней диагностики рака молочной железы. Каждые 2 года женщины указанной возрастной группы будут приглашаться для прохождения маммографии в специально оборудованном праксисе на базе клиники Dr. Hancken». Особой похвалы со стороны г-жи Ignelore Heuck дизайн помещения праксиса: «помещения с любовью оборудованы, что дает нам женщинам дополнительную поддержку и уверенность», говорит г-жа Heuck. Уже в понедельник первые 4 женщины скринингового возраста получили приглашение для прохождения первой маммографии. Также в ближайшие два года женщины из ближайших регионов будут приглашаться постепенно для прохождения маммографии, только не наш праксис, а в маммобиль. Этот большой мобильный, переделанный в маммологический праксис, автобус был представлен накануне на выставке в нашем регионе. Он будет постепенно объезжать и останавливаться на 2-4 недели во всех отдаленных местах нашего скринингового региона и обеспечить современную диагностику без продолжительного ожидания. Все снимки маммограмм оцениваются двумя специально подготовленными радиологами-маммологами, прежде чем женщина получит письменный вывод. Маммография использовалась до скрининга уже давно, однако только в том случае, если у женщины были жалобы и врач направлял женщину на обследование в радиологи. В итоге скрининг в нашем регионе показал себя успешно более 60% женщин от 50-69 лет приняли приглашение и прошли маммографию в 2020 году – это один из самых высоких показателей по Германии. В 20% случаев мы выявляем изменения в стадии ин-сита (предрак), что при адекватной терапии дает возможность полного лечения до 98%.

Итак, чтобы создать скрининг нужен в первую очередь диалог, диалог между врачами разных специальностей – хирурги, радиологи, онкологи, лучевые терапевты, патологи, психоонкологи. Только готовность всех работать в единой команде может привести к успеху и преодолеть скепсис в самом начале. Конечно, сначала для всех участников это означает дополнительную нагрузку по созданию мультидисциплинарной команды. Подобная совместная мультидисциплинарная работа должна, по мнению немецких коллег, преподаваться уже в университете.

Положительные эффекты мультипрофессионального сотрудничества:

• Улучшение качества лечения и снижение запущенных форм заболевания
• Более активное участие пациентов в принятии решения по терапии
• Снижение повторных и ненужных обследований
• Положительное влияние на качество жизни хронически больных
• Увеличение продолжительности жизни